Loading...

" You must not attempt to cure eyes without head or head without body, so you should not treat body without soul"... Socrates

אל תנסה לטפל בעיניים מבלי לטפל בראש, או בראש בלי להתייחס לגוף. כך גם אין לטפל בגוף בלי להתייחס לנפש... סוקרטס

דוגמא של חוות דעת רפואית

להלן מובאת בפניכם דוגמא לחוות דעת רפואית מלאה מאת פרופסור רירי מנור. שם המטופלת וכן שמות הרופאים, שמות בתי חולים ומחלקות  אשר טיפלו בה לא מצויינים מנסיבות חיסיון רפואי.


שם הרופאה: פרופ' רירי מנור

כתובת: שד. בן גוריון 72 תל אביב

בוגרת הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת בוקרשט בשנת 1959

מספר רישיון: 6295

מספר תעודת מומחיות לרפואת עיניים 8123 מ- 1966              

1979-1995: מנהלת יחידה נוירואופתלמולוגית בבת חולים בילינסון,פתח תקווה.

1995-2001: מנהלת יחידה ארצית לנוירו-אופטלמולוגיה בביה"ח מאיר ,כפר סבא.

פרופסור חבר בפקולטה לרפואה אוניברסיטת תל אביב.

חברה ב-American Academy of Ophthalmology.

חברה בחברה בינלאומית לנוירואפטלמולוגיה.

חברה בחברה אירופנית לניורו-אופטלמולוגיה.

חברה ב-NORTH AMERICAN NEURO-OPHTHALMOLOGICAL SOCIETY.

אני מצהירה כי ידוע לי היטב על עניין הוראות החוק הפלילי ודבר עדות שקר בבית המשפט. דין חוות דעתי זו כשהיא חתומה על ידי, כדין עדות בשבועה שנתתי בבית המשפט.


הנדון

מסמכים שעמדו לרשותי:

1. פרטי המקרה מגיל 16 ועד לתאריך תאונת הדרכים בשנת 1999:

המטופלת ... התחילה מגיל 16 לבקר מרפאות רפואיות שונות ואובחנה כסובלת ממחלת Celiac Disease, תסמונת Ehlers-Danlos (Pseudoxantoma Elasticum), תסמונת Hashimoto, Migrane, Thyroiditis ו-Fibromyalgia.

יש לציין שבאשפוז שלה מאוחר יותר , במחלקה הנוירולוגית במרכז הרפואי "... -, המטופלת אובחנה כסובלת מסינדרום  EHLERS-DANLOS PER ANAMNESISו-Hashimoto Thyroiditi Per Anamneis. פירוש הביטוי Per Anamneis  הוא 'דרך סיפור החולה'. יש לציין שבכל התיק הרפואי העבה שביד החולה לא מצאתי הוכחה אובייקטיבית למחלות האלה.

2. פרטי המקרה החל מתאונת הדרכים בשנת 1999:

לפי דברי המטופלת, משאית פגעה ברכב הפרטי בו נסעה. אמה נהגה והיא ישבה במושב ליד הנהג. המשאית פגעה בצד שמאל של המכונית וטלטלה את המכונית על הכביש. לדברי הפציינטית, היא קיבלה מכה ברגל וביד . היא לא איבדה את הכרתה והתלוננה על כאבים בצוואר. פנתה למיון של ביה"ח "קפלן". שם נמצא רק MILD FLEXION EXTENSION INJURY בצוואר ושוחררה לביתה עם מנוחה ליומיים וחימום מקומי. עד אז, לא ראיתי עדות לבדיקה רפואית. הפציינטית מוסרת ששכבה שבועיים בביתה עם הקאות וכאבי ראש אשר החמירו, הופיע רגישות לאור, סחרחורת וראייה כפולה. ב-24/6/99, כתוב בבדיקה אצל רופא כללי שהפציינטית הייתה "במעקב אצל נוירולוג שנים רבות בגלל כאבי ראש וחולשה כללית. היא הייתה חולה במחלת הנשיקה בערך לפני שנתיים. הבדיקה ב.מ.פ". הרופא שולח אותה לייעוץ עם חשד למיגרנה ומצב אחרי מחלת הנשיקה.

7/7/1999 - נבדקה אצל רופא אף אוזן גרון ולא נמצא ממצא.

10/8/1999 - כתוב ע"י נירולוג שקיבלה טיפולים שונים נגד כאבי ראש ושהיא סובלת מCLUSTER HEADACHE.

24/8/1999 - ביקרה שוב אצל הנוירולוג מתלוננת על כאבי ראש.

21/9/1999 - נשלחה דחוף לבדיקה בגלל החמרה בכאבי ראש ללא השפעה תרופתית.

21/9/1999 - נבדקה ע"י רופא עיניים בגלל ראיית הבזקים בעין שמאל. בבדיקה לא נמצא דבר פרט לקוצר ראייה אשר כפי הידוע זה מצב שקיים מלידה. נמצאו שינויים ברשתית בקשר למיופיה, כלומר, דבר אשר אינו נגרם ע"י טראומה. באותו היום, קיימת בדיקת עיניים נוספת ולא נמצא דבר נוסף. הפציינטית ספרה לי שכחצי שנה אחרי התאונה, בספטמבר 1999, הרגישה התדרדרות בראייה וכפל ראייה ופרופ' ...בדק אותה, וחשב שמדובר בבעיה נוירולוגית ושלח אותה לנוירולוג, לפרופ' .... . לפי הניירות שברשותי, ראיתי שנבדקה ע"י פרופ' ...... רק ב-16/2/00, והוא המליץ משקפיים עם פריזמה. בנוסף לכך, כתב שהמטופלת סובלת מקשיי מיקוד בעיניה ומתקשה בקריאה. לכן הוא ממליץ לכל המעוניין בדבר להתחשב במצבה ולאפשר לה ישיבה במקום קדמי ובמרכז הכיתה.

26/7/00 - ראיתי הפנייה לטיפול פיסיותרפי ע"י כירורג אורטופדי .

2/8/00 - מתלוננת על כאבים באזור הכתפיים ונמצאת בטיפול אורטופדי .

9/8/00 - מופנה שוב לטיפול פיסיותרפי בשל כאבים.

7/9/00 - נבדקת שוב במחלקת פיזיותרפיה בגלל כאבים.

17/9/00 - נבדקת שוב בגלל כאבים בתחום האורתופדיה.

לפי המסמכים שברשותי, הבדיקה הבאה הייתה ב-12/6/01 במרפאת עיניים. המטופלת נשלחה לשדה ראייה ונמצא בעין ימנית חוסר חלקי של השדה ראייה נזלי וחוסר שלם של שדה נזלי בעין שמאל.

17/6/01 - נשלחה שוב, הפעם לבדיקת שדה ראייה והפעם – בהבדל של חמישה ימים מהבדיקה הראשונה. שדה הראייה של עין ימנית נמצא תקין ובשדה ראייה של עין שמאל, היה עדיין חוסר שדה ראייה נזלי. יש לציין שבדיקת שדות ראייה היא בדיקה לגמרי סובייקטיבית, כלומר המכשיר רושם מה שהפציינט מסמן. ישנם בכל זאת כמה אפשרויות לבדוק אם התשובות משקפות את האמת ובבדיקות האלה נכתב ע"י המכשיר שיש low patient reliability, כלומר - יש אמינות לא טובה של הפציינט לבדיקה.

19/6/01 - הפציינטית נבדקת דחוף בחדר מיון של ... בגין כאבים חזקים בצד שמאל של הפנים. בדיקה נירולוגית תקינה, החולה סיפרה גם על תופעות של רדימה של היד ואח"כ של הרגל ימין. ה-T.C של המוח היה תקין והחולה הופנתה ל-  M.R.Iו- VEP&BERA.

1/7/01 - נעשתה שוב בדיקת שדות ראייה ובעין הימנית הבדיקה הייתה די תקינה. בעין שמאל, האמינות היתה שוב לא טובה ובשדות ראייה חסר צד הנזלי.

5/7/01 – המטופלת עוברת בדיקה מגנטית של המוח ושל ערובות העיניים- MRI , והבדיקה היתה בגדר הנורמה.

12/7/01 - המטופלת נבדקת ע"י פרופ' ....שכותב שלחולה  EHLERS-DANLOS (דבר שהוא לא בדק אלא לפי דברי החולה). בגלל כאבי הראש הקשים והשינויים בשדה הראייה, שולח את החולה ל-MRA . כלומר, בדיקת כלי דם של המוח ע"י הדמיה מגנטית.

10/8/01 - הפציינטית מבקרת שוב במרפאת עיניים. כתוב שהיא סובלת מהתסמונת הכתובה למעלה ושלפציינטית חדות ראייה 6/6 עם תיקון של קוצר ראייה ,הפציינטית רואה כפול וטופלה ע"י פריזמות אך הפזילה החמירה. כותב גם הרופא "תכננתי ניתוח פזילה אולם בדיקת שדה ראייה העלתה תוצאות לא ברורות".

21/8/01 - הפציינטית נמצאת בבדיקות במרכז רפוא, כיוון שפנתה עקב כאבי ראש שניסיון טיפולי תרופתי נכשל. לא נמצא ממצא פתולוגי ושוחררה עם טיפול של מיגרנה.

16/9/01 - הפציינטית נמצאת במרפאה נירולוגית. כותב הרופא הנירולוג :"לא אחזור על כל מחלות הרקע המוכרות לך היטב. בתחום הנוירולוגי קיימים כאבי ראש מיגרנוטיים שהם קרוב לודאי tension type headache. עברה בירור מקיף שהיה תקין. בשל "הרקע של מחלה", EHLERS-DANLOS, אמורה לבצע בדיקת MRA והרופא נותן לה טיפול תרופתי.

14/10/01 - עוברת בדיקה DUPLEX של עורקי הצוואר שהיתה תקינה.

15/10/01- עוברת CT ANGIOGRAPHY ללא ממצא פתלוגי.

22/1/02 - כותב הנוירולוג את הטיפול התרופתי לרופא המטפל.

26/3/02 - עוברת CT של עמוד שידרה מותני. דבר כמובן לא קשור לנוירו-אופטלמולוגיה.

22/4/02 - נבדקת ע"י אורטופד.

27/05/02 - עוברת שוב בדיקת שדות ראייה והפעם נמצא ליקוי בשדה ראייה הנזלי שבשתי העיניים ושוב הבדיקה לא נעשתה בצורה אמינה.

7/7/02 - נבדקת בבית חולים .... ע"י ... ומצא בקרקעית שינויים של התסמונת EHLERS-DANLOS (יש לציין שגם אני וגם שתי רופאות מנהלות יחידות לנוירו-אופטמולוגיה: ד"ר חונה בראון וד"ר לייבה, מצאנו רק שינויים רגילים של קוצר ראייה בקרקעית העין ולא מצאנו אף אחד מהממצאים האופייניים של EHLERS-DANLOS סינדרום. באחד מהדפים שביד החולה, ראיתי עדות לבדיקת פלורסאין אנג'וגרפיה, אשר היתה תקינה, דבר שלא קורה בקיום של ANGIOID STREAKS שב EHLERS-DANLOS סינדרום).)אך הפרופסור שבדק אותה חושב ששדות ראייה פגומים מצביעים על "בעיה מרכזית ולא פריפרית", ממליץ עדשות מגע קשות ושהמטופלת ...לא תתאמץ ותיבדק בבחינות בע"פ ולא בכתב או שייתנו לה זמן עודף מספיק על מנת שתוכל להתגבר על הקשיים האובייקטיבים. "

17/7/02 - נבדקת ע"י אורתופד במרפאת גב בביה"ח ...

2/8/02 - עוברת MRI שוב והבדיקה היתה גם הפעם תקינה עד לעצבי הראייה התוך-ארובתיים.

16/10/02 - עושה שדה ראייה ושוב חסר מחצית הנזלי של השדה.

30/10/02 - נבדקה ע"י פרופ' .... , מנהל מחלקת ניאו-כירורגיה ב ...... אשר כותב לרופא עיניים המטפל, ד"ר ....... מכתב תשובה. הוא כותב שלא נמצא ממצא להסביר את החוסר הנזלי שבשדות ראייה. ("בשלב זה אין מקום לטיפול ניורו-כירורגי").

6/11/02 - עוברת בדיקה אלקטרו פיזיולוגית בטכניון בחיפה. הבדיקה פתלוגית אבל ידוע הדבר שאם סוגרים את העיניים בזמן הבדיקה, התוצאה יכולה להיות לא אמינה.

18/12/02 - עוברת בדיקת צילום עיניים אנג'וגרפיה ע"י הזרקת פלורסצאין, ואכן הבדיקה בשתי העיניים תקינה. כמו כן, גם האנג'וגרפיה עיניים I.C.G היתה תקינה. (יש לציין שבדיקות אלה שללו לחלוטין אפשרות של קיום ANGIOID STREAKS שפרופ' .... חשד בקיומים בקרקעית העין אצל .....ה ANGIOID STREAKS, כאשר קיימים, הם ממצא שלא עובר במשך הזמן והם חלק אופייני של התסמונת EHLERS-DANLOS).

7/1/03 - התשובה של הדגמת עורקי המוח היתה שהבדיקה היא תקינה.

27/2/03 - נבדקה פעם אחרונה אצל פרופ' ..... ומסקנתו היא: "לדאבוני אין לי הצעות חדשות לטיפול בבעיות הרבות שלה".

הפציינטית מספרת לי שההידרדרות בראייה שהופיעה אחרי תאונת הדרכים הלכה והחמירה . עוד אמרה שביוני 2003 נפלה אחורה, איבדה הכרה, היה לה זעזוע מוח והיא שכבה שלושה ימים בביה"ח ומאז היא לא רואה כלום. מאוחר יותר במסגרת הבדיקה אמרה לי שההידרדרות החריפה בראייה התרחשה סביב 10/2002-4/2003, ומאז לא ראתה כלום. ב 21 למרץ 2003, קיבלה תעודת עיוור מרופא עיניים והסיבה הייתה EHLERS-DANLOS סינדרום.

מספטמבר 2004, קיבלה כלבת נחייה לנכים.

 

חוות דעת זאת דנה על אספקטים הניאו- אופטלמולוגים של המקרה ואילו על אספקטים אחרים יש לבקש עזרה של המומחים בתחום הספציפי, אם כי רב הבעיות היו קיימות לפני תאונת הדרכים.

 

בדיקה הנוכחית

הפציינטית נכנסה בחדר הבדיקה עיניים והתיישבה מולי ביחד עם הכלב כמו כן עם אימא והבעל.

יש לציין שבדקתי הרבה עיוורים בימי חיי אך הייתה זאת הפעם הראשונה שעיוור ניכנס בחדר בדיקות עם הכלב. ובמיוחד שהיה אפשרי לשאיר את הכלב עם מלווה. לבקשתי שיוציאו את הכלב - מאד נעלבה ואמרה שמלמדים אותם, "את העיוורים החדשים" ,להיות כל הזמן ביחד עם הכלב. היא לבשה משקפים שחורים גדולים. לא יכולתי לראות את עיניה וביקשתי להסיר אותם. אז ראיתי שמסתכלת כל הזמן למטה ואז עיניה מכוסות על ידי עפעפיים.

לשאלתי היא אמרה שאינה מסוגלת להרים העפעפיים אבל במשך הבדיקות עיניים היה ברור מעל לכל ספק שהעפעפיים מתפקדות תקין. בבדיקת הראיה אמרה ...שאינה רואה אפילו את האור. כאשר שאלתי אותה מדוע מרכיבה משקפיים שחורים אמרה שהעיניים שלה סגורים וזה לא אסתטי ולכן מסתירה את זה על ידי משקפיים שחורים לא שקופים. כאשר הרמתי לה את העפעפיים העיניים מוחזקים במבט כלפי מעלה אך לפעמים מסתכלת קדימה ואז העיניים די מגבילות וכאשר כבאיתי עפרון קרוב לעיניים לפעמים הופיע CONVERGENCE תקין, כלומר - שתי העיניים התמקדו על העיפרון.

האישונים הגיבו מצוין לאור. לא היה החזר אור אפרנטי יחסי פתולוגי.

בדיקת קרקעית העיניים ללא ANGIOID STREAKS וכל פתולוגיה אלא קרקעית תקינה למצב מולד של קוצר ראיה.

כל הבדיקות עיניים אחרים היו תקינים.

יש עוד להוסיף שבאמצע הבדיקה היא התלוננה פתאום על כאב בכתף ורשמתי בדיוק את מילותיה: "אימא, פירקתי את הכתף. תחזירי לי אותו במקום". ואז אמה נגעה לה בכתף. היא אמרה שהחזירה לה את הכתף חזרה למקומה (במציאות הכתף לא "יוצאת ונכנסת" כל בקלות). לאור מיון במסמכים שעמדו לרשותי ולאור הבדיקות עיניים שעשיתי לה אבחנתי הייתה ללא צל של ספק שלפנינו עומד מקרה של תסמונת על שם  MUNCHAUSE. מיד אפרט מה מאפיין את התסמונת הזאת ואסביר מדוע אין לה כל קשר עם תאונת הדרכים.

עם זאת, מאותו רגע נצבתי בפני בעיה, שהרי במקרה זה דובר על שינוי אבחנה מקצה על קצה ועל תעודת עיוור,כלב מלווה לעיוור וכדומה. חשבתי לנכון שעל מנת לוודא מעל לכל ספק את ממצאי הבדיקה- בעיניים של כל הגורמים המעוניינים בדבר - יש לשלוח אותה לווי לשתי חוות דעות נוספות וזאת אצל מיטב הניורואופטלמולוגים בארץ. מדובר בדר ...ואצל דר. ...

יש עוד להוסיף שעבדתי ועובדת בב"ח בלינסון פתח תקווה ולעולם לא עבדתי בשני בתי חולים שאליהם הופנתה החולה. חוות דעות של שתי המנהלות יחידה היו לגמרי זהות ביניהם וזהות לחוות דעתי: העיוורון של .... אינו מתבסס על רקע אורגני. אני מצרפת את מכתביהן:

מה זה  MUNCHAUSEN SYNDROM?

תסמונת אשר מתבטאת בסיפורים דרמטיים וכוזבים של חולה בעל תלונות דמיונות, גופניות ונפשיות אשר מביאות לשורת אשפוזים , לבדיקות מרובות ולפעילויות רפואיות מורכבות שכללו אף ניתוחים מסוכנים . אופייני לחולי תסמונת מינהאוזן זה חוסר הרווח חומרי ורווח מיישני בעיקבות מעשיהם. יתרה מזו לעיתים קרובות גרמו חולים אלה לעצמם נזקים כבדים על מנת להתאשפז ולהוכיח לרופאים שהם אכן חולים קשים. לחולים אלה גם נטייה לנדוד ולהחליף מקומות טיפול ובתי חולים כמו כן נטייה לקחת מספר רב של תרופות. החולה מערב גורמים ריפואים רבים במחלותיו , התלונות הן רב-מערכתיות ומהווה לרוב תולדה של הידע שלו ברפואה. זה מין התמכרות לבית חולים שם יש לו תפקיד "החולה" ותסמונת זאת שייכת בפסיכיאטרייה להפרעות של זיוף - Factious Disorder. ברור שדרך הבדיקות והטיפולים המרובים והמיותרים גורמים חולים אלה נזקים כלכלים כבדים.

יש להבדיל תסמונת זאת מתסמונת של התחזות. בהתחזות מייצר הפציינט במכוון סימנים או מדווח על סימנים במטרה להשיג רווח

בסיכום

ל... היו תלונות ובדיקות מרובות שנים לפני התאונה דרכים .יש לציין שמספר מרשים של רופאים ומנהלים מחלקות בדקו אותה עוד לפני התאונה וגם אחריה ואפילו שלחו אותה לבדיקות יקרות כגון MRI פעמיים ו-MRA, כ-3 פעמים בעלות של לפחות אלף דולר. מאידך גיסא אם מסתכלים לאורך כל התיק הרפואי של ...ולפי מיטב ידיעותיי לא נמצא כל ממצא אובייקטיבי שאכן סובלת מפסאודוקסנטומה אלסטיקום  (EHLERS DANLOS SYNDROME) ומעיוורון אמיתי.

אבל אם אין ל.... מחלה על בסיס אורגני אלה נפשי - יש להתיחס במלאו רצינות למצבה ולא לעשות שום שינוי דרסטי בתנאים שלרשותה כרגע כעיוורת בלי טיפול מתאים מלווה.כל שינוי במצבה כעיוורת כרגע צריך להיות אף ורק במסגרת טיפול פסיכיאטרי מקצועי מתאים כי אחרת יכול להיות סיכון רציני עבור החולה.

הסימפטומים של תסמונת מינחאוזן היו קיימים אצל ...גם לפני תאונת הדרכים ולדעתי אין כל קשר סיבתי בין מצבה הנפשית והתאונה.

פרופ' רירי ס. מנור